Читать другое по медицине, физкультуре, здравоохранению: "ИБС. Острый повторный non-Q передний распространенный инфаркт миокарда" Страница 1

(Назад) (Cкачать работу)

История болезни

Ф.И.О. больного: 46 лет

ИБС. Острый повторный non-Q передний распространенный инфаркт миокарда 1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

инфаркт миокард гипертонический болезнь

1. ФИО:

. Пол: мужской

. Дата рождения: 18.08.1967 г. (46 лет)

. Дата и время поступления: 16.03.2016г, 13:30.

. Профессия и место работы: служащий

. Домашний адрес:

. Социальный статус: женат

. Аллергия на лекарственные препараты: нет . ЖАЛОБЫ На волнообразные давящие боли за грудиной, не иррадиируют, длительностью около 2 часов, нестойким эффектом от нитроспрея. . Anamnesis morbi (История настоящего заболевания) Многолетний гипертонический, коронарный анамнез. Максимальное САД - 140 мм.рт.ст. Регулярно принимает периндоприл, амлодипин. В 2005 г. передний ОИМ, в 2015 г. - ТЭЛА (в анамнезе флеботромбоз правой нижней конечности). Приступы стенокардии частые с эффектом от коронаролитиков. Ухудшение состояния 15.03.2016 г. в течении 2 часов. Жалобы на волнообразные давящие боли за грудиной с нестойким эффектом от нитроспрея. Боли не иррадиируют, связывает появление болей с перенесенной стрессовой ситуацией. Доставлен скорой помощью в ПИТ к/о. Госпитализирован в к/о КМКБСМП. 4. Anamnesis vitae (История жизни больного). Родился 18.08.1967 г. в полной семье. Материально - бытовые условия хорошие. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, от сверстников не отставал. Перенес в детстве краснуху, корь. Женат. Имеет 2 детей.

Туберкулез, гепатиты, операции, онкологические, венерические, хронические, сахарный диабет, язвенную болезнь, заболевания почек, бронхиальную астму у себя и ближайших родственников отрицает. Мать - ГБ 3, атеросклероз сонных артерий. Травм, гемотрансфузий не было. Первичные интоксикации: алкоголь употребляет редко, не курит. Аллергический анамнез не отягощен.5. Status praesens Общий осмотр:

1. Сознание: ясное.

2. Положение: активное.

. Общее состояние: средней тяжести

. В пространстве и времени: ориентирован.

. В контакт вступает легко.

. Голова: форма правильная, симметричная.

. Выражение лица: обеспокоенное, нет патологической маски; форма носа правильная, носогубные складки симметричные.

. Шея: изменения движения головы нет, симптом Мюссе отрицателен; искривления нет, деформации в переднем отделе из-за щитовидной железы нет.

. Осанка: сутуловатая

. Телосложение: правильное. Вес 97 кг, рост 183 см, ИМТ= 97/( 1.83 )2= 28,96 кг/м2 (избыточная масса тела)

. Температура: 36,7○ C.

Нервно-психический статус: Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Реакция на окружающее - сдержанная. Настроение - ровное. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. Симптом Горнера отрицательный. Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Сохраняется общая слабость.

Кожные покровы: цвет кожи бледно-розовый, умеренно влажные, депигментации не наблюдается, подкожных кровоизлияний нет t - 36,7°С. Эластичность нормальная, тургор сохранен. Оволосенение по мужскому типу.

Конъюнктива век розового цвета, склеры

Похожие работы