Читать другое по медицине, физкультуре, здравоохранению: "Внебольничная очаговая пневмония верхней доли левого легкого средней ст. тяжести, ДН II" Страница 1

(Назад) (Cкачать работу)

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Заведующий кафедрой: дмн, профессор, Тайжанова Д.Ж.

Преподаватель: ассистент Кузнецова Н.В.

История болезни

Диагноз: Внебольничная очаговая пневмония верхней доли левого лёгкого средней ст. тяжести, ДН II

Караганда, 2015 год

1. Паспортная часть ФИО:

Пол: мужской

Дата рождения:

Национальность: русский

Адрес:

Место работы, должность: не работает

Дата поступления: 06.09.2015 (экстренно, доставлен СП)

Дата курации: 08.09.2015

Дата выписки: 29.09.2015

Диагноз направившей организации: острый пиелонефрит, внебольничная пневмония, ДН

Диагноз при поступлении: внебольничная очаговая пневмония верхней доли левого лёгкого средней степени тяжести, ДН II . ЖалобыПри поступлении: пациент предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°, редкий сухой кашель, боли в левой поясничной области, боли в грудной клетке слева.

На момент курации: пациент предъявляет жалобы на повышение температуры до 40.2°, наблюдающееся в течение 4 дней, неинтенсивные головные боли, редкий влажный кашель с отделением светлой мокроты, одышку. . История развития заболевания (anamnesis morbi) Со слов пациента, заболел 4 дня назад, что проявилось повышением температуры до 40°, причину связывает с переохлаждением. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), однако состояние не улучшилось. Был доставлен скорой помощью в городскую больницу № 1. В приёмном покое было проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, в результате которого было обнаружено: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян. В ОАК было обнаружено: анемия лёгкой степени. Далее дежурным терапевтом был госпитализирован в 3 терапевтическое отделение. . История жизни (anamnesis vitae) Родился в посёлке Долинка, вторым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Женат, 2 детей. Туберкулёз, венерические заболевания и острый вирусный гепатит отрицает. Двоюродный брат скончался 5 лет назад от туберкулёза. Курит в течение 40 лет по пол пачки сигарет в день. ИКЧ = (10*40)/20=20, что является достоверным фактором риска развития хронической обструктивной болезни лёгких. Работал газоэлектросварщиком. Ранее был оперирован по поводу ножевого ранения в брюшную полость. Был донором крови в течение 5 лет. Аллергологический анамнез без особенностей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.. Настоящее состояние (status praesens) Общее состояние средней степени тяжести, что обусловлено синдромом интоксикации. Температура тела 37,7°. Сознание ясное (пациент адекватно ориентируется во времени, пространстве, месте), ригидности затылочных мышц и парезов нет. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Выражение лица спокойное, черты лица не изменены. Видимой пульсации сосудов шеи не наблюдается. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, щёки гиперемированы. Подкожно-жировой слой распределён равномерно. Отёков нет. Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Мышечная система развита симметрично, мышцы при пальпации безболезненны, тонус сохранён. Костно-суставная система развита пропорционально, при

Похожие работы