Читать другое по медицине, физкультуре, здравоохранению: "Внебольничная очаговая остротекущая правосторонняя нижнедолевая пневмония" Страница 1

(Назад) (Cкачать работу)

Воронежская государственная медицинская академия

им Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской терапии Внебольничная очаговая остротекущая правосторонняя нижнедолевая пневмония Воронеж, 2011г.

1. Паспортные данные Ф.И.О: З*** Алексей Иванович

Возраст: 61 год

Место работы: безработный

Место жительства: г. Воронеж,

Семейное положение: женат

Дата поступления : 8.02.11 г.

Дата начала курации: 9.02.11г.

Диагноз при поступлении: Внебольничная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Жалуется на сухой кашель с мокротой, преимущественно зеленого цвета; одышку при физической нагрузке преимущественно на вдохе; повышение температуры до 390C; боли в правой половине грудной клетки на вдохе. 2. Anamnesis morbi Считает себя больным с 04.02.11 когда впервые появилась одышка, лихорадка и сухой кашель. Связывает начало заболевания с длительным переохлаждением. Пациент лечился самостоятельно, принимаемых лекарственных средств указать не может. Одышка смешанного характера стала беспокоить и в покое, преимущественно в ночное время. Температура придерживалась значений 390С в течение четырех дней, в связи с чем решил обратиться в поликлинику №7. В связи с ухудшением состояния: усиление болей на вдохе в правой половине грудной клетки, одышки при физической нагрузке, кашля с мокротой зеленого цвета был направлен участковым врачом в ГКБ БСМП №1. 3. Anamnesis vitae Родился в г. Воронеже. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенных в детстве заболеваний указать не может. Окончил среднюю школу. По окончании школы работал водителем.

Из профессиональных вредностей отмечает работу с бензином и маслами. Материально-бытовые условия хорошие, питается регулярно 3 раза в день.

Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию ,перенесенную в возрасте 46 лет, лечился амбулаторно; мерцательную аритмию с 2006 года, принимает Кордарон для купирования приступов; гипертоническую болезнь с сорокалетнего возраста, значения артериального давления до 200/120мм.рт.ст, принимает Эналаприл для его снижения.

Женат, есть сын. Из наследственных заболеваний отмечает гипертоническую болезнь по линии отца. Вредные привычки: отмечает курение в течение сорока лет по половине пачки в день, употребление алкоголя со слов пациента умеренно, употребление наркотических средств отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. 4. Status prаesens communis Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.. Рост 178 см, вес 80 кг. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Оволосенение по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,7см, симметричные с обеих сторон, болезненные, плотной

Похожие работы