Читать другое по медицине, физкультуре, здравоохранению: "Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени" Страница 1

(Назад) (Cкачать работу)

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней №2

История болезни

Клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН II степени

Караганда - 2015 Паспортная часть Ф.И.О:

Пол: мужской

Дата рождения: 77 лет

Национальность: русский

Адрес:

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 20.01.2015 г.

Кем направлен больной: скорая помощь

Предварительный диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония.

Окончательный клинический диагноз: внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН II степени. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38 градусов, приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты белого цвета. Боль в грудной клетке в нижней доле справа, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера.

Анамнез morbi: Считает себя больным в течение 4 дней, когда после переохлаждения появилась общая слабость в теле, боль и одышка. Значения этому не придал, никак не лечил. Через два дня отметил повышение температуры до 38 градусов. На третий день заболевания к вышеуказанным симптомам присоединился приступообразный кашель с небольшим отхождением мокроты. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства - парацетамол, аспирин, но эффекта они не дали. В связи с ухудшением самочувствия обратился в скорую помощь. С подозрением на правостороннюю пневмонию он был госпитализирован в терапевтическое отделение КГБ №1.

Анамнез vitae: В анамнезе хронический бронхит. Артериальная гипертензия до 240/100, из - за чего принимает - коронал по 1 т. в день. Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, кожно-венерологические заболевания, б. Боткина, гепатит В отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Курил долгое время на протяжении жизни, но бросил 7 лет назад. Наследственный фактор отрицает.

Объективный статус: Состояние пациента средней степени тяжести, обусловленное легочно - воспалительным синдромом. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Телосложение нормостеническое, симметричное.

Опорно-двигательный аппарат: без видимой деформации

Дыхательная система: Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка, исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. В акте дыхания обе половины участвуют одинаково.

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Перкуторно притупление легочного звука справа на уровне задней подмышечной линии, справа от угла лопатки. Границы легких:

Похожие работы