(Назад)
(Cкачать работу)ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения Ч.А.Г.__________________________
Ф.И.О. больного
______14.02.1955_____1.3 мужской________ 1.4 __________
Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)
_________ среднее__________________________________
Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)
___________ пенсионер_______________
Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий
__________ водитель__________________
ПрофессияЗанимаемая должность
________________________________________________
Место работы
___________________ 1.11____11.09.2015_____________
Домашний адресДата поступления
Копьевская ЦРБ__________________________________
Кем направлен
Острый дуоденит__________
Диагноз при поступлении
Язвенная болезнь желудка ________________
Диагноз клинический (основной)
____________ ____ гастродуоденит____________________
Сопутствующие заболевания__________________________
Осложнения _________________________________________
Код диагноза по МКБ-10
1.
Жалобы на: жгучие боли в эпигастральной области, появившиеся через час после приема жирной жаренной пищи, пониженный аппетит и тошноту, потерю веса 2. Анамнез настоящего заболевания Первые жалобы появились месяц назад, когда после жирного завтрака примерно через час начался сильнейший приступ боли, после которого больной попал в районную больницу, где ему поставили диагноз - дуоденит. 26.08.15 г. в районной больнице сделали ФГС и УЗИ, после чего его направили в республиканскую больницу с направлением на госпитализацию. До настоящего момента о заболевании не знал, жалоб на здоровье со стороны ЖКТ не было. 3. История жизни больного Родился в полной семье. Материально-бытовые условия как в детстве, твк и сейчас соответствуют норме. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы, пошел в армию, служил в ракетных войсках. После армии пошел учиться в училище, закончив которое пошел работать водителем, проработав им до пенсии. Женат, имеет 2-х детей, которые в настоящее время живут отдельно. В детстве переболел ветряной оспой коклюшем. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Операции, переливания крови отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую химию и лекарственные препараты отрицает. . Объективное исследование Данные общего осмотра.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. По телосложению пациент нормастеничен. Кожные покровы умеренной влажности, теплые со сниженной эластичностью, нормального цвет. Видимые слизистые оболочки нормального цвета. Ногти нормальной форм с гладкой поверхностью и нормального цвета. Подкожно-жировая клетчатка 1,5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не прощупываются. Мышцы развиты умеренно с нормальным тонусом. Косте не деформированы, безболезненные. Позвоночник не искривлен, подвижен, при ощупывании безболезненный. Суставы не деформированные, безболезненные.
желудочный печень желчный пищеварение
5. Система органов дыхания Осмотр грудной клетки.
При осмотре грудной клетки изменений не выявлено: грудная клетка нормальной формы, симметричная, дыхание смешанное симметричное, средней глубины, нормального ритма
Пальпация грудной клетки.
При пальпации грудной клетки отклонений также не выявлено: грудная клетка умеренно резистентная, голосовое дрожание проводится нормально,
Похожие работы
Интересная статья: Основы написания курсовой работы