Читать другое по медицине, физкультуре, здравоохранению: "Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения" Страница 1

(Назад) (Cкачать работу)

ПГУ им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра «Хирургии с циклом онкологии»

Зав. кафедрой

История болезни

Начало курации: 14.10.15.

Конец курации: 17.10.15.

Дата сдачи истории болезни:24.10.15.

Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество:

2. Год рождения (возраст):

. Пол: мужской.

.Место учебы:

. Место постоянного жительства:

. Дата и время поступления в стационар:

8. Кем направлен: нач. мед. сл.

. Диагноз направившего учреждения: Острое респираторное заболевание.

.Клинический диагноз: Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. II. Жалобы Жалобы на момент курации:

на заложенность носа.

общую слабость.

повышение температуры тела (38 0С)

обильное слизисто-гнойное отделяемое.

на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед.

полное отсутствие обоняния (аносмию).

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

Со слов больного, заболевание началось остро, 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки. Поспособствовало этому переохлаждение. Самостоятельного лечения не принимал, обратился в нач.мед. службу к терапевту. Был направлен на госпитализацию в лор отделение ГУ. РКБ. для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения. IV. История жизни (Аnamnesis vitae) Родился в 1996год, в срок. Находился на естественном вскармливании, рахитом не болел. С 7 лет ходил в школу, учился хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

Семейный анамнез. Проживает в Тирасполе в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Перенесённые заболевания. Со слов больного, в детстве перенес краснуху, ветряную оспу. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Наличие операций отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. не отметаются.

Страховой анамнез.

Студент. V. Настоящее состояние (Status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: астеническое. Рост 190см, вес 70 кг.

Температура тела: 38,5С

Кожный покров: бледно - розового цвета; шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.

Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Оволосение: тип оволосения соответствует полу.

Ногти: форма правильная - овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.

Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная.

Похожие работы